Impfpflicht – mit Volldampf in die falsche Richtung

Entgegen des Ratschlags der Ethikkommission hat das Bundeskabinett der Einführung einer Impfpflicht für Masern zugestimmt. Aus vielerlei Gründen ist das ein Schritt in die falsche Richtung.

Ich kann sie schon hören. Die Impfgegner, pardon, Impfskeptiker, die den neuen Beschluss des Bundeskabinetts als Bestätigung ihrer abstrusen Ideen sehen. Der Staat, der seine Bürger vergiftet, Big Pharma, die das Gesundheitsministerium gekauft hat. Die Impflobby, deren Propaganda nicht klappt und die jetzt einen Zwang durchsetzen. Und natürlich die Menschen, die dieser Gruppe jetzt aufgeschlossener gegenüberstehen.

Es ist jetzt quasi offiziell. Am 1. März 2020 ist Stichtag. An jenem Sonntag in 8 Monaten tritt höchstwahrscheinlich die Impfpflicht für Kinder und bestimmte Erwachsene in Kraft. Betroffen sind neben schulpflichtigen- und Kindergartenkindern auch Erwachsene, die in entsprechenden Einrichtungen und im Gesundheitswesen arbeiten. Zudem trifft die Impfpflicht Menschen, die in Flüchtlingsunterkünften leben und arbeiten.

Und ausschließlich für Letztere ist eine Impfpflicht ein Schritt in die richtige Richtung. Es ist kein Geheimnis, dass die Menschen teilweise aus Ländern fliehen, in denen das Gesundheitssystem quasi nur rudimentär vorhanden ist, die also keinen ausreichenden Impfschutz nachweisen können. Eine systematische Erfassung des Impfstatus und eine Nachholung nicht erfolgter Impfungen können für die Menschen, die in Flüchtlingsunterkünften leben, also eine direkte Verbesserung der Lebensqualität darstellen.

Eine Impfpflicht, die in erster Linie auf Kinder und Jugendliche abzielt, ist aber zu kurz gegriffen. Betrachten wir das Epidemiologische Bulletin des Robert-Koch-Instituts zu den Impfquoten aus dem Jahr 2017, sticht folgendes Zitat heraus:

„Weiterhin erreichen alle Bundesländer eine Impfquote von mindestens 95 % für die erste Impfung gegen Masern, Mumps und Röteln. Dennoch besteht noch immer Verbesserungsbedarf hinsichtlich der zweiten Impfung.“

Um die optimale Schutzwirkung zu entfalten, impft man Kinder in der Regel zweifach gegen Masern. Die Tatsache, dass die Menschen die zweite Impfung selten wahrnehmen, ist allerdings keine neue Information. Dieser Umstand lässt sich seit Jahren aus den Impfquoten ablesen.

Wann und wie wird (nicht) geimpft?

Die Menschen, die ihre Kinder nicht zweifach gegen Masern impfen lassen, werden nicht über Nacht zum Impfgegner. Zumindest nicht in nennenswertem Maße. Hier spielen andere Probleme eine wichtigere Rolle:

Die erste Masernimpfung wird normalerweise bei der U6 verabreicht, die zwischen dem 11. und 14. Lebensmonat stattfinden sollte. Nach dem 14. Lebensmonat liegt die Masernimpfquote allerdings durchschnittlich bei unter 90%. Erst bei der U7, die irgendwann zwischen dem 15. und dem 24. Lebensmonat stattfindet, steigen die Quoten auf die angestrebten, 95%. Allerdings nur für die erste Impfung. Da die erste Masernimpfung nur zu 90% wirkt, wird bei der U7 eine zweite Masernimpfung empfohlen. Anhand der Daten kann man aber davon ausgehen, dass viele Eltern diese Impfung entweder auslassen oder weiter nach Hinten verschieben. Ein vollständiger Schutz gegen Masern wird also nicht bereits im 15. Lebensmonat erreicht, sondern – wenn überhaupt – erst viel später. Im Jahr 2013 lag die deutschlandweite Quote für Kinder, die die erste Masernimpfung bis zum 3. Lebensjahr erhalten hatten, bei 97,8%, die Quote für die zweite Masernimpfung lag bei den Dreijährigen allerdings bei mageren 86,5%. Neuen Daten des RKi zufolge, sind mit Beginn der Schulpflicht rund 93% der Kinder zweifach gegen Masern geimpft. Diese Zahlen sind zwar nur knapp an den für den Herdenschutz notwendigen 95% vorbei, zeigen aber trotzdem, dass viele Eltern den Impfempfehlungen des RKI nicht folgen, und die vollständige Immunisierung ihrer Kinder zu lange aufschieben.

Die Menschen impfen ihre Kinder also tendenziell zu spät. Die Tatsache, dass aber alle Bundesländer für die erste MMR-Impfung die Quote erreichen, ist aber eigentlich ein Grund, der gegen eine Impfpflicht für genau die Gruppe spricht, die sich durchschnittlich am häufigsten impfen lässt. Denn die gefährdetste Gruppe ist eine andere.

Wer profitiert am meisten von einer Impfung?

Obwohl das Jahr 2019 erst zur Hälfte vergangen ist, liegen bereits einige Daten zur Zahl der Masernerkrankten vor. Die – mit weitem Abstand – größte Gruppe von Masernkranken findet sich bei Menschen zwischen 30 und 40. Dicht gefolgt von der Gruppe der Menschen Anfang 20.

Und genau die sind es, auf die wir unser Hauptaugenmerk richten sollten. Folgt man einer Untersuchung aus dem Jahr 2013 zum Impfstatus von Menschen im entsprechenden Alter, stellt man fest, dass insgesamt nur 38,1% der 18- bis 64-Jährigen eine Impfung gegen Masern erhalten haben. Hierbei haben die Menschen, die nach 1970 geboren sind, die größten Impflücken aufzuweisen. Maßnahmen müssen also genau hier ansetzen und sich an diese Gruppe richten. Leider werden genau diese Menschen von der neuen Impfpflicht ausgenommen. Nur wenn diese Menschen ungeimpft sind und zufällig im Gesundheits- oder Bildungswesen arbeiten, besteht eine Chance, dass sie von der Impfpflicht getroffen werden. Ein Tropfen auf den heißen Stein. Denn welcher gesunde, junge Mensch zwischen 20 und 40 geht ansonsten regelmäßig zum Arzt und hat so überhaupt eine Chance, auf seinen Impfstatus angesprochen zu werden?

Hinzu kommt noch der Faktor, dass Menschen, die sich zu Impfungen gezwungen fühlen, ihre Autonomie an anderer Stelle zurückholen, nämlich indem sie bereitwilliger andere Schutzimpfungen ablehnen. Dieses Phänomen ist mittlerweile auch in Studien untersucht worden (Zusammenfassung auf Deutsch). An einer Studie von Wissenschaftlern aus Aachen und Erfurt nahmen knapp 300 Probanden der entsprechenden Universitäten teil. Diese wurden in zwei Gruppen aufgeteilt und am PC einem Szenario ausgesetzt, in dem sie gegen eine Krankheit entweder verpflichtend geimpft werden, oder die Impfung freiwillig bleibt. Im zweiten Schritt wurde der Test wiederholt, nur dass nun alle Probanden frei wählen konnten, ob sie einer weiteren Impfung zustimmen würden. Es zeigte sich, dass in der Personengruppe, die zur ersten Impfung gezwungen wurde, die freiwillige Impfbereitschaft um fast 40% geringer war, als in der Testgruppe, die sich von Anfang an freiwillig für oder gegen eine Impfung entscheiden konnte. Auf lange Sicht könnte die Einführung der Masern-Impfpflicht also bedeuten, dass andere Schutzimpfungen häufiger abgelehnt werden.
Die deutsche Gesellschaft für Psychologie nimmt in einer Stellungnahme ebenfalls diesen Standpunkt ein.

Ein weiteres Problem ist, dass in Deutschland quasi kein Impfstoff verwendet wird, der ausschließlich gegen Masern wirkt. So kommt mit der Masern-Impfpflicht auch gleichzeitig eine versteckte Impfpflicht für Mumps und Röteln. 2019 erkrankten Beispielsweise lediglich 58 Menschen in Deutschland an Röteln. Rechtfertigt das die Einfuhr einer Impfpflicht? Denn bisher sind die Kriterien für die Einführung relativ lasch. Die mediale Berichterstattung scheint ein weit größerer Faktor zu sein, als die Krankheit selbst. Denn auch wenn wir in diesem Jahr bereits über 400 Masernfälle in Deutschland hatten, sind wir noch weit entfernt von den Fallzahlen von 2015, als fast 2500 Menschen an Masern erkrankten. Die momentanen Fallzahlen sind natürlich noch immer zu hoch für eine Krankheit, die wir schon vor Jahren haben ausrotten wollen. Allerdings geben sie uns die Gelegenheit, der Impfmüdigkeit mit anderen Maßnahmen zu begegnen.

Stufenschema statt Impfpflicht

Denn wenn die Impfpflicht das Problem nicht nur nicht löst, sondern vermutlich auch kontraproduktiv ist, was kann man tun, um die Impfbereitschaft zu steigern? Ein interessanter Ansatz ist ein mehrstufiges System, das zwei Autoren in ihrem Artikel „Impfethik – Eine Skizze moralischer Herausforderungen und ethischer Kriterien“ vorstellen[1]:

1. Impfungen nicht aktiv, sondern nur auf Nachfrage anbieten, dabei nicht öffentlich finanzieren. Kein staatliches Eingreifen, die Situation aber beobachten.

2. Allgemeine Aufklärung über Impfungen leisten und empfohlene Impfungen finanzieren (z. B. Aufnahme in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung).

3. Zur Handlungsfreiheit befähigen: zielgerichtete Aufklärung für empfohlene Impfung bspw. bei Kinder- und Hausärzten oder durch den ÖGD; eventuell bis hin zur Impfberatungspflicht.

4. „Anschubsen“ durch Beeinflussung der Entscheidungsumstände, indem bspw. empfohlene Impfungen als Standard beim Arztbesuch angeboten werden (mit „opt out“).

5. Anreize für Impfungen setzen (z. B. Vergünstigungen bei den Kosten für die Kindertagesstätte, Vergabe von Gutscheinen zu Sachleistungen).

6. Abschreckungsmaßnahmen implementieren (z. B. Beteiligung an den Behandlungskosten bei Krankheiten, gegen die man sich hätte impfen lassen können, oder Streichung von Steuererleichterungen).

7. Handlungsoptionen einschränken, indem z. B. bestimmte Behandlungen oder der Zugang zu öffentlichen Einrichtungen nur denjenigen offensteht, die geimpft sind (z. B. kein Zugang zur Kinderbetreuung oder Schule).

8. Keine Handlungsfreiheit bieten (Impfzwang).

Dieses Stufenschema bietet einen Handlungsrahmen, der individuell angepasst werden kann, um Menschen zu einem pflichtbewussten Umgang mit dem Thema zu bewegen. Deutschland befand sich bis vor kurzem noch auf Stufe 3. Nun springen wir auf Stufe 7. Und das völlig ohne Not. Denn im Gesetzentwurf wurde ebenfalls festgelegt, dass nun jeder Arzt (mit Ausnahme der Zahnärzte) Impfungen anbieten kann. Dieser niederschwellige Zugang zu Impfstoffen ist Stufe 4 des oben erwähnten Schemas. Kombiniert man dies mit einer Aufklärungskampagne, die sich speziell an Leute über 30 richtet, ließe sich die Durchimpfungsrate ebenfalls erhöhen. Denn diese Altersgruppe ist gerade deshalb so gefährdet, weil viele Menschen ihren aktuellen Impfstatus überhaupt nicht kennen, diesen aber dringend überprüfen und notfalls auffrischen sollten.

Das andere Problem habe ich bereits weiter oben angesprochen. Eltern, die den Impfstatus ihrer Kinder eigentlich genau kennen, sich aber aus persönlichen Gründen für einen „alternativen Impfplan“ entscheiden und entgegen der offiziellen Empfehlung bestimmte Schutzimpfungen hinauszögern oder gar nicht wahrnehmen. Diese Einstellung hat lediglich positive Effekte für die Infektionskrankheiten, die so über längere Zeit ungeimpfte Opfer finden. Hier ist ebenfalls dringend Aufklärung nötig. Den wichtigsten Punkt zur Stärkung der Durchimpfungsrate hat Gesundheitsministeriums selbst schon angesprochen. Nämlich das Angebot, an die Schulen heranzutreten und Schüler freiwillig zu impfen. Angesichts der 93% aller Grundschüler, die gegen Masern geimpft sind, dürften diese kleinen und effizienten Maßnahmen genügen, um die Grenze von 95% zu knacken.

Selbst wenn die Impfquote aufgrund der oben genannten Maßnahmen nicht steigen sollte, könnte man bei einem Stufenschema noch an anderen Stellschrauben drehen, Gebühren für den Kindergarten erhöhen, die Menschen an den Behandlungskosten beteiligen, und käme dennoch erstmal um eine Impfpflicht herum. Das Eingreifen des Staates durch eine Impfpflicht sollte das wirklich letzte Mittel sein, um eine Krankheit aufzuhalten, nachdem alle anderen Maßnahmen keinen Erfolg zeigten. Im Moment sieht es eher danach aus, als würde man die Impfpflicht nur einführen, nur weil das allgemeine Klima deren Einfuhr befürwortet.

[1] „Stufenschema möglicher Interventionen“ Zitat entnommen aus: Schröder-Bäck, P. & Martakis, K. Bundesgesundheitsbl (2019) 62: 472. https://doi.org/10.1007/s00103-019-02915-z CC BY 4.0