Auch in Deutschland werden mittlerweile viele Patienten wegen Covid-19 auf einer Intensivstation behandelt. Die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) verzeichnet in ihrem Intensivregister mit dem Stand vom 23.04.2020 um 9:15Uhr 2776 intensivmedizinisch behandelte „Corona-Patienten“. Da nicht alle Kliniken in Deutschland an dieses Register melden, ist diese Zahl nicht absolut.
Doch was bedeutet das überhaupt? Warum müssen Covid-19-Patienten auf die Intensivstation? Was ist maschinelle Beatmung? Wie funktioniert ein Beatmungsgerät? Wie sieht die Behandlung eines Covid-19-Patienten auf einer Intensivstation aus? Warum liegen die Patienten alle auf dem Bauch? Wer arbeitet auf einer Intensivstation?
Diese und weitere Fragen wollen wir in unserer neuen Rubrik „intensiv erklärt“ für Laien verständlich beantworten.
Im ersten Teil haben wir erklärt, was ein Beatmungsbett ist und wie ein Beatmungsgerät überhaupt funktioniert. Im zweiten Teil, warum manche Patienten überhaupt künstlich beatmet werden müssen und im dritten Teil ging es nochmal genauer um das schwere Lungenversagen, welches offenbar auch durch Covid-19 ausgelöst werden kann und warum diese Patienten häufig auf dem Bauch liegen. Wer auf einer Intensivstation arbeitet war Thema in Teil vier.
In diesem Teil wollen wir uns einem hochkomplexen und viel diskutierten Thema widmen: der Patientenautonomie. Die Angst vor ungewollten Behandlungen und damit verbundenem Leid während einer Intensivtherapie ist vermutlich so alt wie Intensivstationen selbst. Doch ist diese Angst begründet? Wie kann man dafür Sorge tragen, dass nur das gemacht wird was sinnvoll ist und – viel wichtiger – was man möchte? Die Autonomie und Selbstbestimmung des Patienten ist eines der höchsten Güter, die es zu bewahren gilt. Dieses umfassende Thema können wir hier natürlich nicht abschließend behandeln und wollen deshalb einige Aspekte anreißen. Selbstverständlich stellt diese Übersicht auch keinerlei Beratung zu dem Thema dar oder kann eine solche ersetzen.
Wesentlicher Aspekt einer jeden Intensivtherapie sollte die Einhaltung des Rechts der Patientinnen und Patienten über alle bei ihnen vorgenommen Maßnahmen und Behandlungen selber zu entscheiden, ihnen zuzustimmen oder sie abzulehnen sein. Dies setzt eine umfassende Infomation der Patienten voraus und das ist der erste Fallstrick. Patientinnen und Patienten müssen in Gänze aufgeklärt werden, alle Vor- und Nachteile einer Behandlung, die gewünschte Heilung und mögliche Nebenwirkungen oder Risiken müssen benannt werden. Und zwar in einer Sprache die auch ohne Fachwissen verstanden werden kann. Ebenso muss dies – sofern möglich – mit ausreichend Zeit und Vorlauf geschehen. Regelmäßig müssen zum Beispiel Aufklärungen zu Operationen oder Eingriffen mindestens 24h vor der Operation oder dem Eingriff erfolgen, damit der Patient ausreichend Zeit hat seine Entscheidung zu überdenken. Im Falle von notfallmäßigen Eingriffen ist häufig weder ausreichend Zeit noch Vorlauf gegeben, aber auch in diesen Situation muss – sofern der Gesundheitszustand es zulässt – eine Aufklärung über durchzuführende Maßnahmen erfolgen.
Auf Augenhöhe
Ziel der mündigen und informierten Patienten ist es, dass diese mit ihren Behandlern auf Augenhöhe agieren können. Entscheidungen sollen und müssen partnerschaftlich und im Konsens getroffen werden. Das antiquierte Bild des unantastbaren Arztes als Alleinentscheider über das Patientenschicksal ist ein Arzt-Patienten-Verhältnis, welches vermieden werden muss. Dies lässt sich in erster Linie durch einen umfassend informierten Patienten erreichen und eine Atmosphäre, die Patienten ermutigt Fragen zu stellen und Dinge zu hinterfragen. Das Schaffen einer solchen vertrauensvollen Atmosphäre ist eine Herausforderung für Gesundheitseinrichtungen.
Und auf der Intensivstation?
Wenn ich mich als Patient noch äußern kann, dann kann ich kommunizieren was ich möchte und was ich ablehne, aber wie sieht es aus, wenn ich zum Beispiel beatmet auf der Intensivstation liege und mich aus anderweitigen Gründen nicht mehr äußern kann? Wenn Patienten aufgrund ihrer gesundheitlichen Situation nicht mehr in der Lage sind, ihren Willen zu bilden und zu formulieren und keine aktuelle Patientenverfügung oder Vorsorgevollmacht vorliegt ist, gilt es den mutmaßlichen Willen der Patienten zu ermitteln und sein Handeln danach auszurichten.
Patientenverfügung? Vorsorgevollmacht? Mutmaßlicher Wille?
Der nicht einwilligungsfähige oder der zur Willensbildung nicht mehr befähigte Patient kann im Vorhinein – quasi prophylaktisch – Sorge dafür tragen, dass in Situationen in denen er seinen Willen nicht mehr äußern kann, nicht gegen diesen gehandelt wird. Das wohl bekannteste und wohl auch mistdiskutierte Instrument dazu ist die Patientenverfügung. In dieser verfügt der Patient, welche Maßnahmen in welchen Situation ergriffen und unterlassen werden sollen. Dies ist insofern in der Praxis problematisch, da die in der Patientenverfügung beschriebenen Situationen häufig sehr abstrakt sind und sich selten auf die exakte in der Realität vorliegenden Situation projizieren lassen. Nicht selten finden sich in Patientenverfügungen Passagen die zu „schwammig“ oder in verschiedenen Ausprägungen interpretiert werden können, sodass anhand der Patientenverfügung der tatsächliche Wille der Patienten nicht einwandfrei ermittelt werden kann.
Und was dann?
Eine häufig geeigneteres Instrument ist die so genannten „Vorsorgevollmacht“. In dieser bevollmächtige ich eine Person in der Situation in der ich nicht mehr meinen Willen äußern und Entscheidungen fällen kann, dies für mich zu übernehmen. Voraussetzung dafür ist natürlich, dass ich dieser Person so sehr vertraue in meinem Sinne zu entscheiden. Der Person muss ich mich umfassend anvertrauen, sie muss darüber informiert sein und wissen, wie ich diese Entscheidungen treffen würde. Das Thematisieren von Sterben, Leid und Tod in Gesprächen mit seinen Angehörigen, Freunden und einem nahestehenden Menschen fällt vielen schwer. Sterben, Leid und Tod sind häufig noch Tabuthemen mit denen sich niemand befassen möchte. Um so schlimmer ist es für die Angehörigen des Patienten, als Inhaber einer Vorsorgevollmacht dann, Entscheidungen über Leben und Tod zu fällen.
Keine Patientenverfügung, kein Vorsorgebevöllmächtigter! Was jetzt?
Lässt sich der Wille des Patienten nicht mit den genannten Instrumenten ermitteln gilt es nach dem mutmaßlichen Willen des Patienten zu handeln. Auch in diesen Fällen bleibt das Recht auf Patientenautonomie und Selbstbestimmung bestehen. Je nach Situation hat man mal mehr, mal weniger Zeit diesen herausfinden. In machen Situationen erscheint dies leicht: der junge Mann, der mit seinem Fahrrad gestürzt ist und deshalb bewusstlos ist, wird seinem mutmaßlichen Willen nach in die Behandlung seiner Verletzung einwilligen. Stehen aber zum Bespiel auf der Intensivstation richtungsweisende Entscheidungen an, wird zum Beispiel in Gesprächen mit Angehörigen versucht den mutmaßlichen Willen festzustellen. Insbesondere bei differenten Meinungen unter den Angehören gestaltet sich dies teilweise äußerst schwierig und stellen das Behandlerteam vor eine enorme ethische Herausforderung. Immer mehr Kliniken haben zum Beispiel Ethik-Komitees oder ähnliche Institutionen geschaffen, die angerufen werden können, um Hilfen bei der Entscheidungsfindung zu geben und die Last der Entscheidung auf mehrere Schultern zu verteilen.
Wie war das jetzt bei Covid-19?
Insbesondere bei Covid-19 gab und gibt es immer mehr Stimmen, die die Fokussierung auf die reine, kurative Intensiv- und Beatmungstherapie kritisch sehen. Zahlen und Daten aus China zeigen, dass insbesondere die älteren Patienten und diese mit schwerwiegenden Vorerkrankungen eine schwere Covid-19-Erkrankung nicht überleben oder die Intensivbehandlung mit massiven Einschränkungen der Lebensqualität verlassen und einen größeren Fokus auf eine palliative Versorgung gelegt sehen wollen. Einige Palliativemediziner geben zu bedenken, ob die Indikation zur Beatmung eines sehr alten oder sehr schwer vorerkrankten Patienten überhaupt gegeben wäre, da seine Chance auf ein Überleben mit eine gewissen Lebensqualität quasi gleich null wäre. Im Sinne des autonomen und selbstbestimmten Patienten ist diese Frage allerdings keine, die der Arzt alleinig für den Patienten stellt. Zweifelsfrei dürfen Ärzte ihren Patienten nur indizierte Behandlungen anbieten, eine pauschale Negierung der Indikation bei der genannten Patientengruppe greift aber – meiner Meinung nach – deutlich zu weit. Die Frage, ob und wie ein Covid-19-Patient intensivmedizinisch behandelt wird ist immer individuell zu klären, mit Hilfe der beschriebenen Möglichkeiten.
Lange Rede, kurzer Sinn
Patienten müssen umfassend informiert sein, Informationen einfordern, Dinge die sich nicht verstehen hinterfragen – ohne dafür angegriffen zu werden.
Es schadet keinesfalls eine Patientenverfügung anzufertigen, noch besser und wichtiger ist allerdings mit seinen Angehörigen über seine Werte und seinen Willen zu sprechen, damit diese – gleich ob mit Vorsorgevollmacht oder ohne – im Fall der Fälle nicht ins kalte Wasser geworfen werden und Entscheidungen fällen sollen, die sie nicht treffen können. Eine Vorsorgevollmacht lohnt sich also für jeden – auch für junge, gesunde Menschen.
Weitere Informationen zu diesen Themen findet sich u.a. beim Bundesministerium für Gesundheit, Patientenberatungsstellen oder auch den Krankenkassen.
Im nächsten Teil in der kommenden Wochen wollen wir auf konkrete Fragen eingehen, die noch offen sind.
Also: Gibt es weitere Fragen, die wir klären sollen, oder gibt es Unklarheiten zu bereits thematisierten Dingen? Einfach als Kommentar unter diesen Artikel, wir versuchen dann, Klarheit zu schaffen.
Unser Autor Simon Ilger ist Krankenpfleger und arbeitet seit vielen Jahren auf der Intensivstation.
