Medizin für den Kopf – Teil 3: Abhängigkeit und Psychopharmaka

Eine der häufigsten Sorgen, die der Psychiater hört, wenn es um die Verordnung von Psychopharmaka geht, ist die Angst, davon abhängig zu werden. Diese Gefahr wird zugleich über- und unterschätzt. Einerseits werden relativ leichtfertig 230 Millionen Tagesdosen süchtigmachender Beruhigungsmittel jährlich allein in Deutschland verordnet. Andererseits schrecken viele vor Mitteln zurück, die in dieser Hinsicht völlig harmlos sind und ihnen vielleicht helfen könnten.
Die meisten Psychopharmaka machen nicht abhängig. Die, die es tun, sollten nur unter bestimmten Bedingungen und nur für kurze Zeit verordnet werden.

Was ist Sucht?

Körperliche und psychische Abhängigkeit

Die klassische Unterteilung in körperliche und psychische Abhängigkeit ist nicht mehr modern, denn die Übergänge sind fließend und selbst eine “rein” psychische Abhängigkeit wird im Entzug körperliche Beschwerden machen, so wie jeder psychische Zustand auch körperliche Folgen hat. Umgekehrt ist es unsinnig, die körperliche Sucht von der seelischen zu trennen, weil man keine solche Gewohnheit aufbauen kann, ohne dabei irgendwie psychisch beteiligt zu sein. Dennoch ist es natürlich so, dass es Substanzen gibt, die stärkere körperliche Veränderungen hervorrufen und bei denen ein bedrohliches Entzugssyndrom entstehen kann (darauf gehe ich unten noch mal ein) und andere nicht.

ICD Kriterien

Die ICD-10 ist die offizielle Klassifikation der WHO, nach der Krankheiten definiert sind. Nach ICD-10 hat eine Abhängigkeit, wer mindestens drei der folgenden Kriterien über mindestens einen Monat erfüllt:
*Starkes oder zwanghaftes Verlangen, die Substanz zu konsumieren
*Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich der Menge, des Beginn oder Ende des Konsums (d. h., es wird regelmäßig mehr oder über einen längeren Zeitraum konsumiert als geplant oder es bestehen der anhaltende Wunsch und Versuche, den Konsum zu verringern oder zu kontrollieren, ohne dass dies nachhaltig gelingt)
*Körperliche Entzugserscheinungen bei Konsumstopp oder Konsumreduktion
*Nachweis einer Toleranz (um die gewünschte Wirkung hervorzurufen, sind zunehmend größere Mengen erforderlich)
*Einengung des Denkens auf die Substanz (d. h. Vernachlässigung anderer Interessen zugunsten des Substanzkonsums)
*Anhaltender Substanzkonsum trotz gesundheitlicher und sozialer Folgeschäden für den Konsumenten, obwohl der Betroffene sich über die Art und das Ausmaß des Schadens bewusst ist oder bewusst sein könnte (z. B. Leberkrankheiten wie Leberzirrhose, eine Verschlechterung der kognitiven Funktionen, Verlust des Führerscheins oder Arbeitsplatzes, Trennung des Lebenspartners, Rückzug des Bekannten- und Freundeskreises etc.)
Man beachte, dass die Häufigkeit oder Menge des Konsums im Gegensatz zur landläufigen Meinung keine Rolle spielen. Entscheidend ist vielmehr die Intensität, mit der das Konsumieren Alltag und Denken des Betroffenen beherrscht.
Diese Definition wird gleich noch mal wichtig, wenn es darum geht, warum etwa Antidepressiva nicht süchtig machen.

Toleranzentwicklung

Ein wichtiges Kriterium von Substanzen, die süchtig machen können, ist die Toleranzentwicklung. Diese ist zwar nicht immer nachweisbar, aber ein häufiges Phänomen. Toleranzentwicklung bedeutet, dass ein Stoff nach einiger Zeit bei gleicher Dosis nicht mehr die anfängliche Wirkung hat. Das heißt, man braucht nach und nach immer mehr davon, um die gewünschte Wirkung zu erzielen. So kommt es, dass es Leute gibt, die einen ganzen Kasten Bier trinken können oder am Tag 30 Tabletten Diazepam einnehmen.
Die Toleranzentwicklung entsteht in erster Linie dadurch, dass die Rezeptoren auf den Zielzellen reduziert werden. Der Körper reagiert also auf das Überangebot, indem er die verfügbaren Andockstellen abbaut damit die Wahrscheinlichkeit reduziert, dass der Stoff wirkt. Was zunächst vermutlich so etwas wie eine Schutzmaßnahme ist, führt jedoch dazu, dass der Mensch, der die Wirkung ja trotzdem haben will, immer mehr konsumiert, um die Wirkung zu erzwingen. Es entsteht ein Teufelskreis.

Welche Mittel machen abhängig?

Die allerwenigstens Psychpharmaka machen abhängig. Antidepressiva nicht und Neuroleptika nicht, auch nicht Lithium oder Mittel gegen Demenz.
Opiate gehören selbstverständlich zu den Mitteln mit hohem Suchtpotential, gehören aber nicht hierher. In der Psychiatrie werden gelegentlich Amphetaminderivate, z.B. Ritalin® verordnet, spielen aber eine vergleichsweise geringe Rolle.
Das, worum es in allererster Linie geht, wenn wir von Psychopharmaka und Sucht sprechen, sind die Beruhigungsmittel und zwar diejenigen, die am GABA-Rezeptor wirken (siehe auch Teil 1). Früher waren das die Barbiturate, die aber wegen ihrer Gefährlichkeit nur noch in wenigen Ausnahmefällen bei schweren Epilepsien oder in der Narkose verwendet werden. Heute reden wir von den Benzodiazepinen und deren Verwandten, den sogenannten Z-Substanzen. Beispiele für Benzodiazepine sind Valium® (Diazepam) oder Tavor® (Lorazepam), Lexotanil® (Bromazepam), Adumbran®(Oxazepam) oder auch das bei Internisten beliebte Kurzschlafmittel Dormicum® (Midazolam). Ich zähle hier so viele auf, weil sicher dem ein oder anderen der ein oder andere Name bekannt vorkommt. Vielleicht spricht die Großmutter davon, so eine nehmen zu müssen, wenn mal wieder zu viel los war.
Benzodiazepine sind tolle Medikamente. Sie sind nebenwirkungsarm, sie haben eine große therapeutische Breite (das heißt, die Gefahr von Überdosierungen ist gering), sie wirken schnell und zuverlässig und sie können quälende Zustände wie Panik, Angst, Erregung oder Schlaflosigkeit sehr wirkungsvoll beheben. Unter Benzodiazepinen fühlt man sich zufrieden und selig, wie in Watte gepackt und es wird einem alles ein wenig egal. Gerade in der Akutpsychiatrie –wo Menschen in größter Not aufgenommen werden, die gerade Todesangst haben oder die brüllen und um sich schlagen oder die so getrieben sind, dass sie tagelang nicht stillsitzen können – sind diese Medikamente ein Segen.
Leider machen sie süchtig.
Benzodiazepine sind Notfallmedikamente. Sie können akute Leidenszustände vermindern, bis andere Lösungen greifen. Sie sollen nicht länger als 2-4 Wochen verordnet werden. Das gilt für die Behandlung von Ängsten ebenso wie von Schlafstörungen. Einem Menschen in einem auten Erregungszustand kein solches Mittel zu geben, wäre genauso unethisch, wie einem Unfallopfer ein Schmerzmittel vorzuenthalten. Aber bei Letzterem muss danach auch der Bruch gerichtet werden und bei Ersterem muss eine angemessene Therapie eingeleitet werden.

Von Junkies und Omas

Studien gehen von rund 1 Million Benzodiazepinabhängiger in Deutschland aus. Das ist eine Dimension, die zur Zahl der Alkoholabhängigen vergleichbar ist. 87% der Benzodiazepine werden per Privatrezept verordnet. Wie kommt das und was sind das für Leute, die von diesen Mitteln abhängig sind? Sicher werden “Benzos” auch von klassischen Drogensüchtigen konsumiert. Als Beikonsum bei Polytoxikomanie (Abhängigkeit von vielen Substanzen gleichzeitig), als Ersatz, wenn keine Opiate zur Verfügung stehen, zum “Runterkommen” nach Amphetamingebrauch. Das Schlafmittel Rohypnol® (Flunitrazepam) ist in der Drogenszene so beliebt gewesen, dass es (anders als die übrigen Benzodiazepine) dem Betäubungsmittelgesetz unterstellt wurde.
Aber die meisten dieser Tranquilizer werden nicht am Bahnhof verkauft und nicht auf Partys geschluckt. Sondern von Ärzten verordnet und von braven Menschen eingenommen. Ich habe nicht umsonst die Großmutter erwähnt, denn alte Damen sind durchaus typische Kandidaten. Häufig wird dem Konsum eine psychische Erkrankung zugrunde liegen, z.B. eine Angststörung oder Schlafstörungen im Rahmen einer Depression. Aber die Betroffenen waren nie beim Psychiater, sondern nur bei ihrem Hausarzt. Dieser hatte eine gute Lösung, die aber nur vorübergehend gedacht war. Leider wirkte diese Lösung sehr gut. Der Patient hat quasi sofort keinen Leidensdruck mehr. Der Arzt geht der Sache nicht aktiv nach. Beim nächsten mal heißt es: “Mir geht es schon viel besser. Aber wenn ich ab und an noch mal das Mittel nehmen kann, nur für Notfälle …” Es geschieht schleichend und ohne bösen Willen. Aber am Ende braucht der Patient das Mittel und der Arzt darf es gar nicht so lange auf Krankenkassenkosten verordnen, weil es dafür ja gar nicht gemacht ist und der Patient sagt, “dann zahle ich es eben selbst” und der Arzt sagt, “aber nehmen sie es nicht zu oft” und so geht es dann einfach immer weiter.
Die Betroffenen sind sicherlich wesentlich besser sozial integriert als Abhängige illegaler Drogen oder Alkoholkranke. Auch die körperlichen Schäden halten sich in Grenzen. Aber die oben genannten Kriterien, wie Einengung auf den Konsum, Suchtdruck, Entzugssymptome, die gelten alle auch hier und beeinträchtigen das Leben. Die Entgiftung von Benzodiazepinen kann sehr langwierig sein und gilt als besonders quälend. Nicht wenige Kollegen sagen hinter vorgehaltener Hand, dass es völlig aussichtslos ist, einen langjährig benzodiazepinabhängigen zu einer Entgiftung zu drängen (was im Übrigen dann auch wieder ein Grund sein kann, ihm die Mittel dauerhaft weiterzuverordnen). Hinzu kommt, dass die ursprüngliche Symptomatik ja nie wirklich behandelt wurde und weiter besteht und sich mit den Entzugssymptomen und der Angst, das gute Mittel weggenommen zu kriegen, zu einer äußerst schwer therapierbaren Mélange vermischt.

Absetzphänomene

Ein Aspekt, der erst in jüngerer Zeit Beachtung findet, sind die Absetzphänomene, vor allem bei Antidepressiva. Hierbei handelt es sich um unangenehme körperliche Symptome, die entstehen, wenn nach längerem Gebrauch ein Medikament abgesetzt wird. Das können Phänomene wie Unruhe, Kopfschmerzen, Herzrasen, Verwirrtheit und Ähnliches sein. Es gibt Diskussionendarum, ob man diese Symptome nicht frank und frei als Entzugssymptome bezeichnen soll. Das kann auf molekularer Ebene korrekt sein (das ist alles noch nicht ausreichend erforscht). Allerdings würde diese Bezeichnung die Präparate in eine m. E. unangemessene Nähe zu den Suchtstoffen rücken. Eine Sucht ist eben nicht allein dadurch definiert, dass der Körper auf das Absetzen mit Symptomen reagiert. Ich finde es naheliegend, dass sich der Stoffwechsel auf die regelmäßige Gabe eines Mittels einstellt und dass es dann auch spürbar ist, wenn man das Mittel plötzlich weglässt. Ich würde mich nicht wundern, wenn Ähnliches auch bei ganz anderen Medikamenten festgestellt wird, in Bereichen, wo einfach nicht so genau hingeschaut wird.
Aber ein Antidepressivum verursacht keinen unbändigen Drang es zu nehmen. Es führt nicht zu einer Vernachlässigung anderer Interessen. Es gibt keinen Kontrollverlust, keine Dosissteigerung. Denn diese Mittel machen nicht high, sie machen einen im Übrigen auch gar nicht fröhlich, wie manchmal von Laien vermutet wird. Sie beseitigen nur die krankhafte Traurigkeit. Antidepressiva oder Neuroleptika aktivieren nicht das Belohnungssystem. Und das ist der Knackpunkt, der für die Suchtentwicklung maßgeblich ist.

Lesen Sie Teil 1 dieser Serie hier und Teil 2 hier