Fixierungen in der Psychiatrie – wird jetzt alles neu?

Das Bundesverfassungsgericht hat entschieden, dass Fixierungen in Psychiatrien zukünftig nur noch auf richterliche Anordnung durchgeführt werden dürfen. In den meisten Bundesländern reichte hierfür bislang ein Unterbringungsbeschluss aus. Der Betroffene wurde also durch einen Richter gegen seinen Willen auf einer geschlossenen psychiatrischen Station untergebracht, somit bereits seiner Freiheit beraubt. Ob weitergehende Maßnahmen – etwa das Einschließen in einem Zimmer oder eben die Fixierung an einem Bett – notwendig waren, entschieden die Ärzte.
Ich habe selbst als Psychiater lange auf geschlossenen Stationen gearbeitet und diese Praxis nicht in Frage gestellt. Schließlich hat ein Richter bereits festgestellt, dass die betroffene Person aufgrund ihrer psychischen Erkrankung für sich oder andere gefährlich ist und ihre Freiheit eingeschränkt werden muss.

Die nun erforderliche neue Praxis wird Fixierungen nicht verhindern. Aber vermutlich vermindern. Es wird einzelne Fälle geben, in denen Richter der beantragten Fixierung nicht stattgeben. Es wird vermutlich eine nennenswerte Anzahl an Fällen geben, wo sich der Betroffene bis zum Eintreffen des Richters bereits wieder so sehr beruhigt hat, dass die Fixierung beendet werden kann. Und es wird hier und da Situationen geben, in denen aufgrund der höheren Hürden von einer Fixierung abgesehen wird. Man muss sich aber auch klar machen, dass die Kooperation von Richtern und Ärzten in der Klinik Alltag ist und man sich im Großen und Ganzen einig sein wird, welche Maßnahmen notwendig sind und welche nicht, so wie es bei den Unterbringungen bereits der Fall ist.

Zusätzliche Arbeit wird vor arllem auf die Gerichte zukommen. Die Klinik muss jetzt schon die Fixierung durchführen und ausführlich dokumentieren. Dann wird nun eben ein anderes Formular erforderlich – statt einer ärztlichen Anordnung ein ärztliches Kurzgutachten. Hinzu kommt der Anruf beim Richter, die Zeit, mit ihm gemeinsam zum Patienten zu gehen und bei der Anhörung dabei zu sein. Das bleibt für die Klinik überschaubar. Für die Gerichte bedeutet es aber erheblichen Mehraufwand und es würde mich nicht wundern, wenn zusätzliche Betreuungsrichter eingestellt werden müssen. Nicht jeder Untergebrachte wird fixiert. Aber wenn es nötig wird, kann es durchaus mehrfach passieren und für jede erneute Fixierung muss erneut ein Richter kommen.

Was halte ich nun von dieser Veränderung? Sie lässt mich in Frage stellen, wie normal Fixierungen für mich sind. Natürlich erleben die allermeisten Patienten auch auf einer Akutstation keine Fesselung. Aber dennoch gehört so etwas dort zum Alltag. Ich glaube nicht, dass sich dies irgendwann völlig verhindern lässt. Dazu habe ich einfach zu gravierende psychische Ausnahmezustände gesehen, die mit nichts was irgendwie verbal passiert erreichbar waren. Aber ich denke, Anstrengungen sind sinnvoll, die Zahl der Fixierungen – und noch viel wichtiger: deren Dauer – zu reduzieren. Es kann helfen, wenn durch so ein Urteil den Beteiligten stärker ins Bewusstsein gerückt wird, was für einen erheblichen Grundrechtseingriff die Fixierung bedeutet.

Viel wichtiger als die Art der Anordnung ist aber ein anderer Aspekt, der in dem Urteil nur am Rande gestreift wird. Es heißt dort nämlich auch, dass eine 1:1-Überwachung zwingend erforderlich ist. Wer fixiert ist, muss einen Menschen an seiner Seite haben. Das lässt sich mit Personalmangel nicht machen. Patienten haben ein Anrecht darauf, ausreichend betreut zu werden. Es ist auch logisch, dass Kranke seltener ausrasten, wenn jemand die Zeit und die Ruhe hat, sich um sie zu kümmern. Alle Methoden, Fixierungen zu vermeiden, beinhalten motivierte und zeitlich flexible Menschen (die keine Richter sind).
In keinem anderen medizinischen Bereich ist das Team so wichtig wie in der Psychiatrie. Ärzte, Pfleger, Sozialarbeiter und Stationshilfen müssen zusammenarbeiten und sich vertrauen können. Wenn ich ein Geheimnis verraten darf: Es sind nicht ausschließlich die Ärzte, die über eine Fixierung entscheiden. Wenn die Pflegekräfte eine akute Bedrohung sehen, dann müssen sie sofort reagieren. Der Arzt oder die Ärztin, die dann so schnell wie möglich hinzugezogen werden, stehen oft schon vor vollendeten Tatsachen. Wenn der Betroffene tatsächlich schon jemanden angegriffen oder die Innenausstattung zerlegt hat, ist die Sache eindeutig. Aber so einfach ist das nicht immer.

So gerne Richter und die interessierte Öffentlichkeit das hätten: Es gibt keine wissenschaftlich eindeutigen Kriterien, wann die Fixierung notwendig ist. Die Forderung, erst dann zu handeln, wenn tatsächlich ein Angriff stattgefunden hat, wäre menschenverachtend gegenüber dem Personal und den Mitpatienten, die diese Angriffe ertragen müssten. Erfahrene Mitarbeiter in der Psychiatrie haben ein Gespür dafür, wann ein Patient an der Kippe zur Gewalt steht. Psychopathologische Fakten können das nur untermauern. Wir Mitarbeiter haben alle schon Nase an Nase mit brüllenden, speichelsprühenden Menschen gestanden und wussten ganz genau: da passiert nichts. Und umgekehrt gibt es Momente, in denen ein Patient so wenig erreichbar ist, erkennbar so sehr mit inneren, bedrohlichen Vorgängen beschäftigt ist, dass eine plötzliche Entladung in Gewalt sehr wahrscheinlich scheint. Selbst wenn er dabei noch recht ruhig ist. Das lässt sich nicht messen.

Aber wenn ich als zuständiger Arzt von einer erfahrenen Schwester höre, dass hier eine Gefahr besteht, dann muss ich das ernst nehmen. Ich wage zu behaupten, dass ich schon manche solcher Situationen im Nachtdienst erfolgreich entschärft und eine Fixierung verhindert habe. Aber in einem guten Team besteht am Ende auch Einigkeit, dass es jetzt gut gelöst ist.
Nichts ist katastrophaler für Patienten und Mitarbeiter, als wenn so eine Einigkeit nicht besteht. Wenn sich die Pfleger alleine gelassen fühlen. Wenn die Ärzte die Patienten vor willkürlicher Machtausübungen schützen müssen (oder umgekehrt). Wenn Patienten keine verlässlichen Regeln sehen.

Ein Arzt, der den Eindruck haben muss, ein Patient sei unnötig fixiert worden (oder solle es werden), ist in einem kaum lösbaren Dilemma. Verweigert er es, die Fixierung anzuordnen, dann signalisiert er dem gesamten Team, sich in Notsituationen nicht auf ihn verlassen zu können. Eine Schwester, die fürchten muss, im Nachhinein keine Rückendeckung zu bekommen, wenn sie sich bedroht fühlt und eine Fixierung in die Wege leitet, die kann kaum arbeiten. Und der Arzt kann kaum arbeiten, wenn er fürchten muss, das Pflegepersonal spiele nicht mit offenen Karten.
Man muss sich im Notfall aufeinander verlassen können.

Dazu gehört aber eben auch, dass keiner die Macht, die damit einhergeht, missbraucht. Es muss Einigkeit darüber geben, welche Fälle Notfälle sind und Einigkeit darüber, dass alle bestrebt sind, solche Fälle nach Kräften zu vermeiden. Und damit sind wir wieder bei der Personalsituation, denn je dünner die Decke, desto eher wird jeder zum Einzelkämpfer. Und desto größer wird die Angst, mit unberechenbaren Menschen alleine gelassen zu werden. Was die Bereitschaft steigert, Sicherheit zu schaffen.

An all dem ändert der Richter wenig. Denn mal ehrlich: Die Fälle, die hier in Frage kommen, bewegen sich in der Grauzone und der Richter wird erst im Nachhinein hinzukommen und muss den Schilderungen vertrauen, die ihm über den Zustand zum Zeitpunkt der Fixierung gemacht werden. Es gab gute Gründe für die Entscheidung zur Fixierung und auch wenn man es vielleicht anders hätte lösen können (Grauzone eben), so müssten schon erhebliche Gründe vorliegen, damit ein Richter von der Genehmigung absieht. Wenn jemand eindeutig ungefährlich ist und war, dann wird er ja auch nicht fixiert. Das ist jedenfalls meine Erfahrung. Es mag aber auch Konstellationen geben, wo die Ärzte diese Grauzone sehr weit auslegen und die zuständigen Richter das korrigieren. Dann hätte die neue Praxis tatsächlich konkrete Auswirkungen auf die Zahl der Fixierungen. Bezüglich Unterbringungen gibt es große regionale Unterschiede, woraus sich schließen lässt, dass es bestimmte regionale Gepflogenheiten gibt, wie streng oder großzügig die gesetzlichen Vorgaben auszulegen sind. Hier beeinflussen sich die örtlichen Kliniken und Gerichte sicherlich auch gegenseitig. Es zeigt einmal mehr, dass es keine schwarz-weißen Wahrheiten gibt, wenn es um die Einschätzung von Menschen geht.

Es bleibt daher zu hoffen, dass die höhere Hürde und die zwingende 1:1-Betreuung dazu führen, dass wieder mehr Personal zur Verfügung gestellt wird und dass (Kosten verursachende) Maßnahmen zur Deeskalation gefördert werden, um Fixierungen gar nicht erst nötig zu machen.

Meine Befürchtung geht aber in die andere Richtung: Solche Maßnahmen bleiben Lippenbekenntnisse, Fixierungen werden verpönter und es wird am Ende den Mitarbeitern vorgeworfen, sie nicht dem Leitbild entsprechend zu verhindern. Was sie mit den vorhandenen Ressourcen aber gar nicht können. Heute gilt, was in Broschüren steht und nicht, was wirklich passiert. Die Hürde für Fixierungen wird höher (der Richter ist gerade weg, wir haben auch keinen Mann mehr übrig für die Überwachung) und gefährliche Menschen bleiben dann vielleicht sowohl unversorgt als auch unfixiert, auf Kosten der Sicherheit von Mitarbeitern und Patienten.